『日経ドラッグインフォメーション（日経DI）』ではこのほど、薬物相互作用のメカニズムを詳説した書籍『薬の相互作用としくみ 全面改訂版』を発行した。568ページに上るこの書籍の編集を通じて私は、名称類似による薬剤の取り違えやヒヤリ・ハットは「起こるべくして起きている」という確信に近いものを得た。その顛末を紹介してみたい。