患者は飲酒量を減らす、いわゆる節酒療法目的でシアナマイド液＜シアナミド＞を服用することになった。午前中に来局し、帰宅後すぐにシアナミドを服用したところ、いきなり気分が悪くなってしまい、本人と家族は大変に驚いた。薬剤師、医師による不十分な服薬指導によると考えられた。