患者の話を鵜呑みにして禁忌薬を交付

　患者の話から正常眼圧緑内障か開放隅角緑内障に違いないと考え、疑義照会せずにベシケア（一般名：コハク酸ソリフェナシン）を交付した。ところが、後に未処置の閉塞隅角緑内障であることが判明した。